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Text File  |  1993-01-14  |  3KB  |  117 lines
  1. #5004
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city where signed:
  4. @003 Please state the county where signed: 
  5. #end control section
  6. #5004
  7. /* Colorado living will*/
  8.  
  9.  
  10. DECLARATION PROVIDED BY COLORADO MEDICAL TREATMENT DECISION
  11. ACT, COLORADO STATUTES 15-18-104
  12.  
  13.  
  14.          DECLARATION AS TO MEDICAL OR SURGICAL TREATMENT
  15.  
  16.  
  17. I @001, being of sound mind and at least eighteen years of age,
  18. direct that my life shall not be artificially prolonged under the 
  19. circumstances set forth below and hereby declare that:
  20.  
  21.  
  22. 1. If at any time my attending physician and one other
  23. physician certify in writing that:
  24.  
  25.  
  26.     a. I have an injury, disease, or illness which is not
  27. curable or reversible and which, in their judgment, is a
  28. terminal condition; and
  29.  
  30.  
  31.     b. For a period of forty-eight consecutive hours or more,
  32. I have been unconscious, comatose, or otherwise incompetent
  33. so as to be unable to make or communicate responsive decisions
  34. concerning my person; then,
  35.  
  36.  
  37.     I direct that life-sustaining procedures shall be withdrawn
  38. and withheld, it being understood that life-sustaining procedures
  39. shall not include any medical procedure or intervention for
  40. nourishment or considered necessary by the attending physician
  41. to provide comfort or alleviate pain.
  42.  
  43.  
  44. 2. I execute this declaration, as my free and voluntary act,
  45.  
  46.  
  47. this ___________________ day of _____________________, 19______.
  48.  
  49.  
  50.  
  51.  
  52. By ___________________________________
  53.  
  54.    @001, Declarant
  55.  
  56.  
  57.     The foregoing instrument was signed and declared by
  58. @001 to be his declaration, in the presence of us, who, in his 
  59. presence, in the presence of each other, and at his request 
  60. have signed our names below as witnesses, and we declare that, at 
  61. the time of the execution of this instrument, the declarant, 
  62. according to our best knowledge and belief, was of sound mind and
  63. under no constraint or undue influence.
  64.  
  65.  
  66.     Dated at @002, Colorado, this ___________
  67.  
  68.  
  69. day of _____________________________________, 19________.
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76. ________________________________________________________
  77.  
  78. Name and address
  79.  
  80.  
  81.  
  82.  
  83.  
  84.  
  85. ________________________________________________________
  86.  
  87. Name and address
  88.  
  89.  
  90. STATE OF COLORADO
  91.  
  92.  
  93. COUNTY of @003
  94.  
  95.  
  96.     Subscribed and sworn to before me by @001, 
  97.  
  98.  
  99. the declarant, and __________________________________, and 
  100.  
  101.  
  102. ____________________________________, witnesses, as the voluntary 
  103.  
  104.  
  105. act and deed of the declarant, this ________________ day of 
  106.  
  107.  
  108. ____________________  19________.
  109.  
  110.  
  111.  
  112.  
  113.  
  114.  
  115.                         ________________________________________
  116.                         Notary Public
  117.